学生安全协议书

时间：2023-03-14 10:11:12 协议书我要投稿

学生安全协议书(汇编15篇)

　　在现在的社会生活中，我们都跟协议有着直接或间接的联系，签订协议能够最大程度的保障自己的合法权利。什么样的协议才是有效的呢？下面是小编精心整理的学生安全协议书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

学生安全协议书(汇编15篇)

学生安全协议书1

　　甲方（学生法定监护人）：

　　家庭住址：

　　乙方：

　　家庭住址：

　　根据《市教育局转发省教育厅关于加强校车安全工作的紧急通知》（宜教办发【20xx】2号）及《县人民政府办公室关于加强交通安全及节后企业复工安全生产工作的紧急通知》（长政办电【20xx】5号）精神以及宝箭山小学安全管理的相关规定，甲方委托乙方负责接送年级学生上下学，为明确双方的安全权利和义务，经双方友好协商，达成如下协议：

　　一、本协议履行期限为20xx年4月8日到20xx年9月10日前学生在校读书期间。

　　二、甲方必须告知乙方所接送学生的身体心理体质状况及应急处理事项。

　　三、乙方若用机动车辆接送，则乙方的车辆及驾驶人员必须有合法有效的'行车证和驾驶证以及客运资格证书并且要出示给甲方。若甲方未严格要求乙方证件齐全，视为甲方默认许可。其后果由甲乙双方协商解决，学校不参与其中。

　　四、乙方的运输车辆在学校校门外接送学生，不能进入学校校门。

　　五、乙方从学校校门接走学生开始或将学生送到学校校门交给老师前，全权负责学生安全。甲方若因乙方接送区间出现学生身心伤害，由甲乙双方协商解决，学校不参与其中。

　　八、本责任书经甲、乙双方签字（盖章）后生效，本责任书一式三份，甲、乙双方各执一份，学校备档保存一份。

　　甲方签字（盖章）

　　乙方签字（盖章）

　　身份证号码：

　　证明人签字：

　　学校盖章：

　　20xx年9月7日

学生安全协议书2

　　为了保证我校学生在校内外安全，确保学生在上学、放学途中的安全，特别是确保学生途中上、放学的安全，特签定本协议：

　　一、学校明确表示，在学生上学、放学时禁止学生乘坐无牌、无证、无保险等“三无”车辆，禁止学生乘坐私人超员车辆和农用拖拉机。

　　二、确因各种原因需乘车进校、放学的同学，家长一定要验证考察所乘车辆的.一切运营合法手续，禁止乘坐手续不完备、车况较差的车辆或受利益驱动超员拉学生的车辆。

　　三、要经常教育孩子自学遵守交通规则，增强道路交通安全意识，注意人身安全，提高自我保护能力，能切实履行监护职责，加强对学生的安全教育和管理，配合学校落实有关乘车安全管理制度和安全保护措施，确保学生安全。

　　四、学生进校、放学期间因乘车所发生的一切后果由家长和车主承担与学校无关。

　　为明确学校的告知义务，家长的监护义务责任，决定以上双方签定乘车协议，各执一份。

　　xxxx小学(签章)

　　学生姓名：家长签名：

　　xxxx年xx月xx日

学生安全协议书3

　　甲：XX学校

　　乙：考生及考生家长

　　基于实际情况和广大考生家长的要求，我校同意部分考生自行赴县城参考，为了确保考生的人身安全，学校（甲方）和考生以及考生家长（乙方）签订以下安全协议：

　　一、每位考生至少需有一名监护人陪同考生赴县城参考，且往返县城不得乘坐三无车辆，参考期间遵守交通法规。

　　二、考试期间，乙方全面负责其自身人身安全。

　　三、乙方（考生家长）考前认真做好考生的安全教育工作，特别是强化考生的`自我保护意识。牢记学校中考带队的联系电话，有情况及时与学校取得联系。

　　四、乙方（考生家长）护送考生安全到达考点并在考试结束时安全返回住处；每科开考前半小时带领考生进入考点，考试结束前30分钟在考点外等候考生并安全带回住处。

　　五、考试期间，乙方（考生家长）需照管考生不暴饮暴食、不吃生冷食品，不吸烟、不喝酒、不去网吧，乙方需遵守法律法规、不闹事、不打架斗殴。

　　六、考试期间，乙方须与考点领队保持联系，有问题及时反映，以便做到妥善解决。

　　七、乙方（考生家长）一定要认真负责，确保考生安全无事，如由于乙方未按上述条款去做而造成的安全问题与学校领队及班主任无关，一切责任由乙方承担。

　　此安全协议一式两份，甲方和乙方各执一份。望乙方积极配合甲方搞好此次中考安全。此协议仅适用于中考期间。

　　甲方：（盖章）乙方：（考生签字） _________

　　（监护人签字）_________

　　XX学校

　　20xx年6月2日

学生安全协议书4

各位家长：

　　大家好!

　　为了提高您孩子语文、数学、英语成绩，帮助他们尽快赶上其他同学，根据××××学校“××××计划”，经学校和家长委员会商定，学校决定集中三、四、五年级共计×××名学习有困难的同学，编为一个教学班，选聘全校最好的教师，利用××学校教育助学奖励基金，为他们提供无差别的基础知识免费补习，使他们度过一个有益、充实而安全的假期。为了确保补课期间的安全，特要求学生和家长明确以下要求：

　　一、补习时间安排

　　补习共分四个阶段，每阶段连续补习5天，中间休息1天，到××月××日结束。

　　第一阶段：××月××日至××月××日，××月××日休息一天;

　　第二阶段：××月××日至××月××日，××月××日休息一天;

　　第三阶段：××月××日至××月××日，××月××日休息一天;

　　第四阶段：××月××日至××月××日，××月××日补习结束。

　　作息时间：上午8：00到校，8：10上课，中午11：20放学;下午2：20到校，2：30开始上课，下午4：50结束并打扫卫生，5：00放学。每天7节课，语文、数学、英语各2节，体育1节。

　　二、学生补习期间安全协议

　　1、家长要时刻教育学生提高警惕，加强安全意识，注意防火、防盗、防触电、防雷雨、防溺水、防坏人，杜绝一切可能存在的安全隐患，切实做到有效地保护自己。

　　2、家长要教育孩子不携带剧毒、易燃、易爆、尖锐利器及其它危险品进入校园。

　　3、家长要监督孩子按时上学和回家，有事或有病时一定要由家长写请假条(或由家长亲自打电话说明原因)，并保证孩子不在路上逗留、不追爬车辆，不去有危险的地方玩耍。如果您的孩子在补课期间有一次旷课或两次以上迟到行为，则取消补习资格。

　　4、对于自制能力较差的学生，家长应该全程、亲自、按时接送孩子上学、回家，以免孩子在上学或放学路上发生意外;其他孩子家长应该教育自己的孩子与参加补习的邻近的孩子一起结伴而行。

　　5、家长应该敦促孩子在家按时、独立完成补习期间老师布置的'所有作业。补课间隙监督孩子不要去河边游泳，山上玩耍。

　　6、学生在校补习期间，因他人行为不慎引起人身伤害的，由伤害人承担相应责任;他人故意侵害学生的，由侵害人承担责任;学生因行为不慎造成他人人身伤害或者故意侵害他人的，由学生及其法定监护人承担相应责任。学生在校外的安全(包括未到校时)由学生自己和家长负责。

　　7、补习期间，学校大门上锁，原则上谢绝家长来访。如果孩子违犯学校纪律，采取非正常手段私自逃离学校，期间发生的安全责任学校概不负责。

　　8、协议有效期限：××××年××月××日上午8：00至××××年××月××日下午5：00终止。

　　9、其它未尽事宜参照中华人民共和国教育部令(第××号)《学生伤害事故处理办法》中的相关规定执行。

　　学生签字：__________(同意) 家长签字：__________(同意)

　　××××学校

　　××××学校家长委员会

　　××××年××月××日

学生安全协议书5

　　为了确保学生在中心期间的人身安全，严格责任界限，健全中心教育;家庭教育,社会教育一体化网络，根据教育部颁发发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规规定，结合我中心实际，特签订本安全协议书

　　1、学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给中心，中心与学生只是教育管理关系，监护人应对学生进行安全教育和遵纪守法教育，学生在中心期间学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育.

　　2、学生造成他人人身或财产损害的，由其监护人承担赔偿责任，学生在中心期间发生损害赔偿纠纷，按本协议第3条处理。

　　3、学生在中心生活、学习期间，因第三人的原因造成身体受到伤害，一般由第三人承担赔偿责任;如能够证明中心有过错的，按中心过错的大小确定学校应承担的赔偿责任;如给他人造成损害的，一般由学生承担赔偿责任。构成犯罪的，移交司法机关处理。

　　4、符合下列条件即可确定中心无过错：(1)损害事件的发生与中心的设施无关，或者虽与中心的设施有关，但中心的设施并无缺陷;(2)中心或教师履行了应尽的教育管理职责，损害事件仍不可避免地必然发生。

　　5、学生放学后应立即离开中心回家，非中心或教师的原因学生在校内滞留、嬉戏玩耍，造成伤害的，中心不承担赔偿责任。

　　6、严禁教职员工侮辱、殴打、体罚和变相体罚学生，如因此造成后果的由教职员工本人负责或由教职员工和中心共同负责，中心还可根据情节对教职员工进行纪律处分，但教职员工履行职责，进行正常的批评教育，出现意外后果的，中心不负责任。

　　7、中心开展中心内外集体活动，因组织不周，造成意外伤害，中心应承担责任;因学生不听指挥，违背有关规定，造成意外伤害的，中心不承担责任。日常上课期间，学生未到中心或私自离开中心，中心应及时通知学生的监护人，学生因此造成社会危害或出现意外事故的，中心不承担责任。

　　8、学生应严格遵守交通规则，出现交通事故的，由肇事交通规则，出现交通事故的，由肇事方负责;在中心院内骑自行车，违反规定出现事故，中心不负责任。

　　9、中心严禁学生玩火、玩电、玩水、玩甩炮、火炮、玩锐刃钝器物，因此发生赔偿纠纷，一般由肇事者承担责任;如果肇事方或受害方能证明中心、教师明知有上述危险情形而不制止的，中心或教师承担部分责任。

　　10、中心必须加强校舍等设备设施的'检查，及时清除隐患。若隐患不能及时清除的，必须加以封闭并增设警示标志，且对学生进行安全教育，若未消除隐患又无警示标志，又未对学生进行安全教育，造成学生伤害的，由中心承担赔偿责任。

　　11、严禁学生放学后或假日，私自到江河、深水潭、池塘、水库洗澡或游泳，造成意外事故，中心不负责任。

　　12、教职员工擅离工作岗位或虽在工作岗位但未认真履行职责，或违反工作要求和操作规程造成事故的，由擅自离岗或违反规程，失责的工作人员负责.。

　　13、学生在中心活动中发生安全事故或受到意外伤害，在学生投保的情况下中心有责任积极配合家长向保险公司申请索赔。

　　14、学生在已经投保情况下，发生安全事故后，受伤害的学生，其父母(监护人)不愿协商调解的，或经协商，调解不成的，可依法向人民法院提起诉讼。

　　15、本协议一式二份，双方各执一份，自签字之日起生效，有效期为学生在该本中心学习期间.

　　甲方:(盖章)__________________

　　代表签字;__________________

　　乙方(学生监护人)签字:__________________

　　__________________年__________________月__________________日

学生安全协议书6

　　各位家长：

　　暑假将至，为了深入贯彻上级有关部门关于进一步加强学校安全工作的精神，确保学生暑假期间的安全，我校在教育学生提高安全意识的.基础上，特与学生及家长签定暑假期间学生安全责任协议，内容如下：

　　1、交通安全：不让未满12周岁的未成年子女骑自行车上路，教育子女外出走路要注意遵守交通规则，不闯红灯、不抢道、不搭肩行走，过路口时要小心；不攀爬、追逐机动车辆，不在马路上追逐戏闹，时时处处注意交通安全。

　　2、用电和消防安全：不让子女随意触摸电器设备，爬电线杆，教育子女不玩火或接触易燃易爆物品。

　　3、人身安全：教育子女不做危险的游戏，如乱抛石头、土粒、杂物，拿弹弓、木棍、铁器、刀具等追逐嬉戏，不模仿电视节目中的危险动作。不在未告知家长的情况下私自外出并教育子女不到建筑工地、施工场地或危险楼房、地段、桥梁等处玩耍、逗留，不攀爬树木、楼房、围墙、桥栏等。外出时应向家人交待去向，如遇意外伤害、侵害应及时向公安机关报案。严禁学生私自到沟塘、河坝、水库去游泳，游泳须由家长陪同，注意雷雨天气，严防危险事故发生。

　　4、思想道德教育：教育子女在社会上要遵守社会公德，遵纪守法，不围观和参与各种形式的赌博或变相赌博，不参与打架斗殴，不毁坏公物。不参加封建迷信活动。不去网吧、电子游戏室等不适合未成年人的公共场所，防止不良行为习惯的滋生。

　　5、卫生安全：加强卫生、饮食习惯教育，不让子女吃过期和霉烂变质的食品，教育子女不要随便购买不卫生的零食，严防食物中毒。督促学生要注意勤洗手，勤洗脸，勤洗澡，勤换衣，搞好个人卫生，注意室内通风换气，养成良好的卫生习惯。一旦发现学生有发热、头痛、咳嗽等症状，要及时送医院检查治疗。

　　6、此协议一式两份，盖章签字后一份交回学校，另一份家长自行保存。

　　希望您与学校共同做好学生在暑假期间的安全教育工作，保证学生能够安全愉快的度过暑假。

　　学生签字：班主任签字：

　　家长签字：学校盖章：

　　镇中心小学

学生安全协议书7

尊敬的家长：

　　孩子是祖国的未来，家庭的希望。孩子的`安全是孩子健康成长的基础，也是全社会普遍关注的问题。我校根据相关的法律法规和安全管理规定，我校特制订此《安全责任协议书》，请你们遵守：

　　一、家长必须配合学校对子女进行交通安全教育，熟知交通规则，并教育子女严格遵守交通秩序，必须向子女讲清楚乘坐车辆的相关规定。

　　二、家长接送子女必须做到以下几条：

　　1、接送学生的家长必须告知学生上下车及过马路存在的安全隐患。

　　2、接送学生不得超载。

　　3、家长不得酒后驾驶车辆接送学生。

　　4、家长不得出现超速行驶等交通违法行为。

　　5、家长应及时检修接送子女车辆的基本情况。

　　三、非寄宿生按规定不准来校上晚自修。

若家长执意要求，则必须按时接送子女上下学，确保安全。学校对非寄宿生晚自修上下学途中发生的一切意外不负任何责任。

　　孩子的安全，是孩子健康成长的前提，是学校教育工作重中之重，希望各位家长高度重视孩子安全接送工作，请自觉遵守以上条约。

学生安全协议书8

　　甲方：学校

　　乙方：家长学生班级

　　乙方教育对象来我校就读，接受我校教育管理，为了双方共同利益，确保教育对象身心健康发展，创造平安校园，甲乙方达成以下协议：

　　第一条甲方的义务及权利

　　1. 按国家教育方针开课，正确教育学生，履行《民办教育促进法》和《教师法》中相关义务和权利，为教育对象营造良好的教育环境。

　　2. 加强校园环境建设，确保孩子在校各方面安全和身心健康发展。

　　3. 为走读生提供安全保障机制，在正常教学期间，严禁走读生私自离开学校。

　　第二条乙方的义务及权利

　　1、家长督促孩子按时到校，并要求家长接送学生，确保孩子来校途中的`安全。

　　2、不得托付任何人接送孩子，若有特殊情况，需与学校主管部门取得联系，学生在校外安全一切由乙方负责。

　　3、乙方学生如果犯有以下错误之一者，学校将其劝退，不退学费，并不得找任何借口纠缠学校：

　　经常迟到、旷课、早退达20次，严重不服从学校管理的；

　　上学途中，经常逛网吧、游戏厅，在外抽烟喝酒达3次；

　　在校外，以黄冈学生的名义，违反社会治安管理条例，做有损学校声誉的；

　　转让走读生出门证的，致使他人在校外违纪违规，乙方需负全责；

　　与校外人员交往，私自带社会闲杂人员进校，惹是生非的；

　　帮校内学生带烟酒等违禁物品，一经查实的。

　　本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力，从签字之日起生效，至乙方学生离开甲方学校。

　　甲方签章：乙方家长签字：

　　乙方学生签字：

　　年月日

学生安全协议书9

　　为了切实做好参加辅导班学习的学生的.安全工作，杜绝不安全隐患的存在，保障辅导工作顺利进行，经辅导负责人与学生家长协商，达成如下协议：

　　一、参与学习辅导期间的安全。

　　学生在辅导班学习时段内，安全责任由辅导班负责。辅导老师应加强安全管理，杜绝出现打架等不安全行为。

　　具体时段为：

　　周一至周五，晚上，6：00—8：00

　　周六、周日，上午，9：30—11：30

　　二、学生在非辅导班学习时段的安全责任由监护人(家长)负责。如发生一切意外，与辅导班无关。

　　三、学生如带病参加学习辅导，必须有监护人(家长)陪同。

　　四、学生上课时间段如发生突发状况，如疾病等，辅导班要立即与学生家长取得联系，由家长解决。

　　五、学生在辅导班学习期间应服从老师安排，未经允许不得擅自离班。如有特殊情况，离班时学生需同家长取得联系，并得到允许后方可离开。如果未经允许而擅自离开者，后果责任自负。如有意外，由学生本人或监护人(家长)承担全部责任。

　　六、对拒不服从安全管理强行外出或有危及其他学生安全行为的学生，辅导班将劝其退班，而学费不再退还。

　　七、学生每天应该准时到辅导班，如有特殊情况需向辅导班负责人请假，不得擅自旷课。

　　本协议一式两份，经辅导班老师、学生及家长签字后生效，由辅导班及学生家长各执一份。

　　学生签字：XX

　　XXXX年XX月XX日

　　监护人(家长)签字：XX

　　XXXX年XX月XX日

　　辅导班老师签字：XXX

　　XXXX年XX月XX日

学生安全协议书10

　　尊敬的各位家长或监护人：

　　为了弥补学生学习的不足，强化学生基础知识训练，提高学生的知识水平和考试成绩，本班决定每周二、三、四下午安排第三节为作业辅导课，为了学生安全，请家长积极配合本班管理学生，家校共同承担教育责任，协定如下：

　　一、家长不同意补课的，电话告知班主任，并写明不愿补课的'申请交班主任后，学生可以不补课。

　　二、凡补课期间，校内安全责任事故由上课教师负责，校外一切安全事故由家长或监护人负责，特别教育学生不下河和不到水塘里游玩，遵守交通规则，不逃学进入林区游玩。

　　三、特殊情况不能到校的，家长要向班主任请假，恶劣天气家长要接送学生，危险路段家长要护送学生。

　　班主任：

　　乙方家长或监护人：

　　学生：

　　签订日期：年月日

学生安全协议书11

　　为了确保学生在校期间的人身安全，严格责任界限，健全学校教育，家庭教育，社会教育一体化网络，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规的'规定，结合学校实际情况，特签订本安全协议书。

　　1：家长是学生法定的监护人，其监护关系不因学生的转移而转移到学校，学校与学生只是教育管理的关系，监护人应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。

　　2：学生在校学习期间因第三人的原因造成意外伤害，一般应由第三人担负责任，如学生自身原因(如疾病等)家长又不告诉学校的发生意外时，学校不承担任何责任。

　　3：学校开展校内集体活动，因学生不听指挥，违背有关规定，造成意外伤害的，学校不承担责任，日常上课时期学生没有按时来校，家长又没有告知学校而发生意外事故的，学校不承担任何责任。

　　4：学生违反规定在校外购买零食及不卫生的食品，而发生意外事故的学校不负担任何责任。

　　5;学生自行上学、放学回家路途中发生任何意外与学校无任何关系。

　　5：本协议自签订之日起生效，有效期为学生在校学习期间。

　　家长签字：__________________

　　班主任签字：__________________

　　张寨小学

　　__________________年_________________月__________________日

学生安全协议书12

　　甲方：

　　乙方：

　　为加强学校安全工作，增强广大师生的安全防范意识，进一步提高学校安全管理水平，杜绝不安全事故的发生，构建以人为本的和谐校园，构建教师、学生家长、社会三位一体的安全教育网络，营造良好的教育环境，保证学校教育教学活动的正常开展，促使教育事业持续、健康、快速发展，特制定如下协议：

　　1、学校应营造良好的安全氛围，构建安全教育网络体系，建立健全安全工作制度，定期对教师进行安全知识培训，使教师树立安全防范的'责任意识和主体意识。

　　2、校长是学校安全工作的第一责任人，也是学校安全防范工作的第一责任人，对学校安全防范工作负全部责任;教师是学校安全工作的具体执行者和操作者，负责学校具体安全工作计划、规程、措施的实施。

　　3、严禁教师体罚和变相体罚学生，对造成的意外事故责任由教师自行承担。

　　4、值周教师在值周期间负责学校的一切安全，要根据当时当地具体情况，对学生提出明确的安全要求。放学时要亲自整队，护送学生至校门外并目送学生远去。

　　5、各兼职人员要定期检查、维修本兼职范围内的各种设施、设备、器械等，保证其正常使用。

　　6、学生劳动或外出活动，学校要指派专人负责，责任人要及时做好学生的安全教育工作，加强操作指导，严密组织，精心安排，保证学生安全。

　　7、学校开展的第二课堂活动、课外活动、各类竞赛活动、社会实践活动等必须指派专人负责，责任人必须制定周密的计划，确保活动的正常开展，确保师生安全。

　　8、各课任教师要确保自己所任学科授课期间的学生安全。体育教师要指导、帮助学生开展好体育活动;科学课教师要管理好实验仪器，指导学生规范操作。

　　9、班主任必须经常对学生进行安全常规教育，利用班会、队会组织学习安全知识，增强学生安全防范意识，提高学生的自救自护能力。

　　10、班主任要与本班学生共同制定班级的安全制度，教育学生遵守校纪班规，杜绝打架斗殴、追逐打闹、出入教师拥挤等不安全因素。

　　11、班主任要通过召开家长会、家访等形式，定期与家长沟通、交流，相互协调，齐抓共管，共同督促学生遵守各项安全制度。

　　12、班主任要定期对班内桌椅、门窗、教学设施进行检查，发现桌椅、门窗损坏，电线裸露等不安全隐患应及时维修或上报学校安排专人维修。

　　13、班主任应加强本班学生的心理健康教育，防止学生出现严重的心理问题。

　　14、班主任应做好本班学生的考勤工作，如发现学生缺席或早退的，应及时与家长取得联系，了解情况，查明原因并上报学校。

　　15、学生在校突然生病或发生意外事故，班主任应及时和家长联系，情况严重的要采取果断措施，及时送往医院进行救治。

　　16、其它未尽事宜，按《中小学幼儿园安全管理办法》之规定执行。

　　本协议一式两份，学校与教师各执一份，自签订之日起生效。

　　甲方:(盖章)

　　乙方(签字)：

　　年月日

学生安全协议书13

　　为了确保走读学生在校期间的人身安全，严格责任界限，健全学校教育──家庭教育──社会教育一体化网络，根据教育部颁发《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规规定，结合我校实际，特签订本安全协议书：

　　1．学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生只是教育管理关系，监护人应对学生进行安全教育和遵纪守法教育，学生在校期间学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。

　　2．学生在校生活、学习期间，因第三人的原因造成身体受到伤害，一般由第三人承担赔偿责任；如能够证明学校有过错的`，按学校过错的大小确定学校应承担的赔偿责任；如给他人造成损害的，一般由学生承担赔偿责任。

　　3．学校为每位走读生发放

　　《出入证》，走读生进出校园应向门卫出示《出入证》，并按规定时间上、放学（早晨上学时间：_____：_____——_____：_____，上午放学时间：_____：_____——_____：_____，下午上学时间：_____：_____——_____：_____，下午放学时间：_____：_____——_____：_____）。学校原则上要求家长接送，非学校或老师的原因在校园滞留、嬉戏玩耍，造成伤害的，学校不承担责任。

　　4．上午放学到下午上课（_____：_____～_____：_____）这段时间，在校搭中餐的走读生学校不负有管理义务和责任，如发生安全事故，学校不承担责任。

　　5．此协议一式两份，签字盖章后立即生效。

　　甲方：__________学校（盖章）

　　__________年______月______日

　　乙方（学生监护人）：________

　　__________年______月______日