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医院授权委托书
如果被委托人做出违背国家法律的任何权益，委托人有权终止委托协议。在社会一步步向前发展的今天，委托书应用范围愈来愈广泛，大家知道委托书的格式吗？下面是小编帮大家整理的医院授权委托书，希望能够帮助到大家。
医院授权委托书1
兹因患者因工作关系重病路途遥远出国确实无法亲自办理病历资料申请，特委托：代为向贵院申办，申办资料项目范围为：
以供——之用。
此致医院
委托人：
身份证号：
户籍地：
受委托人：身份证号：
户籍地：
20xx年X月X日
医院授权委托书2
因病人因__________________________________________________
此致医院
注册地点：__________________________
我承认代理人在其权限范围内签署的所有相关文件，由此产生的法律权利义务由委托人享有和承担。
受托人：____________________________________________
注册地点：________________________________________
电话:______________________________________________
___________________________________
医院授权委托书3
患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________ 依据有关法律规定，我委托 作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
委托人（患者本人）： 性别年龄
有效证件号码：住址： 受托人：性别年龄 联系电话： 有效证件号码：住址： 与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友
受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；
□ 病情出现变化需要抢救时；
□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；
□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；
□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的'患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；
□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；
□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；
□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。
□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：_____________________。
患者签字：___________
签字时间：年月日____时____分
签字地点：
医院授权委托书4
xxx药业有限公司：
现委托我院，身份证号xxxxxx：，作为负责我院在贵公司的网上药品采购等相关工作。
有效期：xxx年xx月xx日起至xxx年xx月xx日止。
法人身份证复印件代理人身份证复印件
企业签章：
法人签章：
签发日期：xxx年xx月xx日
医院授权委托书5
姓名：_____性别：______________________________________
委托人(患者本人)：___________________________
有效证件号：_______________________________
地址：________________________________________
受托人：____性别：____年龄：______________
联系电话：_______________________________
有效证件号：______________________________________
地址：________________________________________
与病人的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他
我在_________________________________________________________________________
受委托人签署同意书后的后果，由患者本人承担。
病人签名：______________________________________________________
受托人签名：___________________________________________________
医生签名：__________
谈话地点：_______________________________________________
医院授权委托书6
患者姓名：____________;性别：____;年龄：____;病历号：____________________
委托人(患者本人)：性别____年龄____
有效证件号码：住址：____
受托人：性别____年龄____联系电话：____
有效证件号码：住址：
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于____年____月____日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的.代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：(手印)____年____月____日
受托人签名：(手印)____年____月____日
医院授权委托书7
____________________公司：
兹介绍____(身份证号码___________________)为我院药品采购员，负责普通药品、特殊控制药品(蛋白同化制剂、肽类激素、麻黄碱制剂(西药)、含可待因复方口服溶液、复方地芬诺酯片和复方甘草片)、医疗用毒性药品、终止妊娠药品的采购、结算、收货等事宜，请予以接洽。
xxx医院
xxx年xx月xx日
医院授权委托书8
根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的.负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施“、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字“等法律法规规定，特签订授权委托书如下：
委托人：xxx;性别：女;民族：汉族职务：医院院长，法定代表人
受托人：1、业务副院长、医务科干部
2、医院总值班
授权事项：
在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。
授权期限：长期。
委托人：
20xx年xx月xx日
医院授权委托书9
委托人（患者本人）： 性别 年龄
有效证件号码：住址：
受托人： 性别 年龄 联系电话：
有效证件号码：住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □
其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告
知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，
全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的'签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名： （手印） 年 月 日
受托人签名： （手印）年 月 日
医院授权委托书10
委托人（签名及手印）： 性别 年龄
身份证号： 住址： 时间： 年 月 日 时 分
受托人（签名及手印）： 性别 年龄 联系电话：
身份证号： 住址： 联系电话：
与病人关系：□配偶 □子女 □父母 □同事 □朋友 □其他 时间： 年 月 日 时 分
本人（委托人）此次在院期间郑重委托由 作为我的'受托人（代理人），可代为行使了解委托人病情、医疗措施、医疗风险、医疗费用；可代为行使医疗知情同意及选择决定权利，并履行相关手续，可全权代表本人签字，受托人的签字视同本人的签字。
受托人行使权利或签字后所产生的后果，由本人承担。
在本次住院期间，本人有权撤销或变更授权委托，但必须以书面形式告知主管医护人员。
本授权委托书签字完毕即时生效，此前签署的授权委托书效力即告终止。
医务人员签字 时间： 年 月 日 时 分
医院授权委托书11
委托人(患者本人)：性别年龄
有效证件号码：住址：
受托人：性别年龄联系电话：
有效证件号码：住址：
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的.签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：(手印)
20xx年xx月xx日
受托人签名：(手印)
20xx年xx月xx日
医院授权委托书12
根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的`，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下：
委托人：xxx ;
性别：女;
民族：汉族
职务：医院院长，法定代表人
受托人：
1、业务副院长、医务科干部
2、医院总值班
授权事项：
在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。
授权期限：长期。
委托人：
____年____月____日
医院授权委托书13
姓名_____________性别______年龄_______科别_______床号____床
委托人（患者本人）_____性别年龄
有效证件号码住址
受托人性别年龄联系电话_
有效证件号码住址
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由_作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的`签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名（手印）年月日____时____分
受托人签名（手印）年月日____时____分
医师签名__________________
谈话地点__________________年月日____时____分
医院授权委托书14
兹因患者____因____工作关系，重病，路途遥远，出国
确实无法亲自办理病历资料申请，特委托:代为向贵院申办，申办资料项目范围为：
以供之用。
此致医院
委托人：(签章)身份证号：
户籍地：
受委托人：身份证号：
户籍地：
____年____月____日
医院授权委托书15
病人姓名：__________;性别：_______;年龄：________;病历号：______
委托人(患者本人)：_______________
有效证件号：_____________________________
受托人：______________________________________________
联系电话：_____________________
有效证件号：________________________________________________
与患者的关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
我在________________________________________________________________________________________________
客户签署同意书后的后果由患者本人承担。
病人签名：________________________________________
受托人签名：___________________________________________
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