工伤评残鉴定不服申请书

工伤评残鉴定不服申请书的范文

　　在法律不断完善的社会中，申请书与我们不再陌生，我们在写申请书的时候要注意态度要诚恳、朴实。那么写申请书真的很难吗？下面是小编为大家收集的工伤评残鉴定不服申请书的范文，希望能够帮助到大家。

　　申请人：_________________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份证号码：_________________，是__________公司职工。联系电话_________________。

　　被申请人：_____________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：_________________职务：________________

　　请求事项：____________

　　请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

　　事实与理由：____________

　　申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。

　　据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

　　__________县(市)劳动和社会保障局

　　附：相关证据材料

　　申请人(签字)：_____________

　　_____________年__________月__________日

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