交通安全承诺书

时间：2022-06-11 09:57:22 承诺书我要投稿

交通安全承诺书

　　在当下社会，承诺书应用范围愈来愈广泛，承诺书是单方意思表示，不具有合同效力。大家知道承诺书的格式吗？下面是小编为大家收集的交通安全承诺书，希望能够帮助到大家。

交通安全承诺书

交通安全承诺书1

　　为积极落实书记《致全县广大机关干部职工和公职人员的一封信》的`指示精神，进一步增强交通安全意识，我郑重承诺：

　　1、以身作则，自觉遵守《道路交通安全法》等法律法规。

　　2、做好全体干部职工特别是司机的宣传教育工作，提高干部职工的交通安全意识，制定切实可行的措施和奖罚制度规范交通安全行为。

　　3、教育引导身边的亲属、朋友，自觉遵守机动车礼让斑马线、机动车按序排队通行、机动车有序停放、文明使用车灯、行人/非机动车各行其道、行人/非机动车过街遵守信号等文明交通行为等“六大文明交通行为”。

　　4、自觉摒弃机动车随意变更车道、占用应急车道、开车打手机、不系安全带、驾乘摩托车不戴头盔、行人过街跨越隔离设施等“六大交通陋习”。

　　5、自觉抵制酒后驾驶、超速行驶、疲劳驾驶、闯红灯、强行超车、超员/超载等“六大危险驾驶行为”，维护正常的交通秩序和良好的城市形象。

　　6、对他人不文明的交通陋习和交通违法行为要敢于当面批评教育，及时纠正制止。

承诺人：xxx

　　20xx年xx月xx日

交通安全承诺书2

　　为养成良好文明交通行为，摒弃交通陋习，进一步提高交通安全意识，我向学校、家长、社会郑重承诺：

　　1、认真学习交通安全知识，遵守交通法律法规，提高交通安全意识和自我防范事故的能力。

　　2、在道路上行走时一定做到：遵守交通规则，在道路上行走，要走人行道;没有人行道的'道路，要靠右边行走，做到“红灯停，绿灯行”及“一慢、二看、三通过”。

　　3、不突然横穿马路，特别是马路对面有熟人、同学呼唤，或者自己要坐的车辆已到，千万不能贸然行事，以免发生意外。

　　4、骑自行车时走非机动车道，没有非机动车道的靠路边右侧顺行;不脱手骑车、不骑车带人、不骑“病”车、不骑快车、不与机动车抢道、不平行骑车、不在恶劣天气骑车;骑自行车不在道路上互相追逐、扶身并行。

　　5、骑自行车、电动车要严格遵守交通法律法规，未满12周岁不骑自行车，未满16周岁不骑电动车，坚决不无证驾驶摩托车。

　　6、乘汽车要停稳后上下车，在车上要抓好扶手，头、手等身体部位不能伸出窗外。

　　7、严格遵守交通法规，不乘坐超员、超速、拼装、无牌无证、拖拉机等有安全隐患的车辆，遇到各类危害学生交通安全违法行为要坚决抵制，并及时向学校、公安交管等部门举报。

　　8、放学后不在学校逗留，不在路上、不到同学家逗留玩耍，不走亲串友，放学按时回家。双休、节假日不私自到校。不借故因事等理由到外村同学家。

　　9、积极响应“小手拉大手”号召，提醒家人严格遵守交通法规，共创平安交通环境。以上承诺，我保证坚决做到，请老师、家长监督。

　　承诺人：XXX

　　时间：XXXX年XX月XX日

交通安全承诺书3

　　交通安全关系到每一个家庭的幸福，孩子健康幸福成长，是我们共同的心愿。我校十分重视学生的安全，并且做了大量的工作，经常利用周一国旗下讲话、主题班会、宣传海报等多种途径，对学生进行交通安全教育。为了进一步教育学生增强安全防范意识，消除隐患，做到交通安全警钟长鸣。学校将开展自觉遵守交通规则、文明出行的承诺活动，希望每一位学生及家长自觉做到以下承诺：

　　1、请您自觉遵守交通法规，积极维护交通秩序，讲究文明，注意安全，做孩子的模范。

　　2、家长要督促孩子认真学习交通安全知识，按交通规则办事，学生和家长共同做到“四会”，即会安全走路、会安全骑车、会规范停车、会安全乘车。

　　3、要教育孩子遵守交通规则。放学、上学路上不闯红灯，徒步上学应遵守交通规则，走路要走人行道，没有人行道的靠路边行走。不要边走路边看书或追逐打闹。横过公路要走人行横道，没有人行横道的需注意来往车辆，不要在车辆临近时突然横穿，做到一停、二看、三前进，避免交通事故的发生。

　　4、教育孩子坚决不乘坐超员、超速、酒后驾驶车辆，不乘坐改装车、厢式车、货运车、报废车、三轮车、拖拉机、摩托车等无安全保障的问题车辆。

　　5、不租用不符合安全规定的.车辆接送学生。

　　6、家长积极配合，教育孩子乘车时不携带易燃易爆物品，不要将身体探出车外，不要向车外抛掷物品，并一定要从车的右侧车门上下，下车后不要突然横穿公路。

　　尊敬的家长，孩子的安全是您和我们最大的牵挂，交通安全关系到孩子的一生，也维系着您一家的幸福。让我们积极行动起来，从自己做起，从现在做起，为孩子撑起一片平安的蓝天。

　　本人将严格遵守以上规定，履行自己的承诺。

　　承诺人：（）年级（）班学生姓名：__________________

　　学生家长（签名）：_____________

　　尊敬的家长，您对孩子在交通安全方面还有什么意见或者建议，请您写在下面，谢谢！

　　xxxx

　　二零一x年十一月十日

交通安全承诺书4

　　安全无小事，防交通安全、防溺水安全从我做起。为增强学生防交通、防溺水安全意识和遵守交通法律法规自觉性和提高抵御溺水能力，预防和减少道路交通、溺水事故，保障学生上学、放学路上的交通安全、溺水安全，我们愿意作出以下承诺：

　　家长承诺：

　　1、对孩子履行监护人的义务，保障孩子在校外的交通安全和溺水安全。

　　2、配合学校加强对孩子交通、溺水安全教育，提高子女防交通、防溺水安全意识。

　　3、加强对孩子交通安全管理，发现孩子的不良交通行为及时教育和纠正。

　　4、指导孩子正确骑行自行车，严格禁止孩子骑电动、摩托车等机动车上学、放学。特别是严禁孩子飚车。

　　5、教育自己孩子不私自下水游泳；尽到监护责任，做好孩子上学、放学路途中、双休日、节假日溺水监护工作。

　　6、密切与学校沟通共同教育管理学生。

　　学生承诺：

　　1、认真学习交通安全知识，遵守交通法律法规，提高自己的安全意识和防护自救能力。严禁骑电动、摩托车或其他机动车辆上学。

　　2、严格遵守交通法规，骑自行车时不要双手离把、攀扶其他车辆或者手中持物；不追逐打闹，不三五并肩行驶；严禁后座带人；严禁在校园内骑车；不违章骑车。

　　3、在道路上行走做到：走路靠右行，不违章过马路，“一停二看三通过” ；“红灯停、绿灯行”等。在没有交通信号的交叉路口或横穿公路时要慢行，注意观察、看清来往车辆。

　　4、严格遵守“五不”原则：不搭乘证件不全的车辆；不搭乘超载的车辆；不搭乘非客运车辆；不搭乘司机酒后、疲劳等的`车辆；不搭乘危险驾驶车辆。

　　5、严格执行学校、家长的交通安全教育和溺水安全教育。

　　6、未经父母或其他监护人同意不下河游泳；不擅自邀请其他同学下河游泳；不到河边或者建筑取土形成的水坑、水窑、山溏边玩耍、戏水、嬉闹。

　　7、在见到有人落水而自己又无能力救护的情况下，不能避而不见或者冒然下水救人，采取大声呼救或者报警（110）等措施。

　　承诺人：学生（签名）：年级班

　　家长（签名）：

　　年月日

交通安全承诺书5

　　为了强化交通安全责任意识，明确管理和使用机动车辆的安全责任和义务，维护道路交通秩序，保障自己和他人的人身、财产安全，本人乡人民政府承诺如下：

　　一、认真学习并自觉遵守《中华人民共和国道路交通安全法》及相关《实施细则》，严格执行当地交通安全管理部门和单位的车辆安全管理规章制度，坚持“安全第一、文明行车”、“宁停三分、不抢一秒”的行为准则。

　　二、积极参加政府组织的'交通安全教育学习和培训，接受定期安全知识、驾驶技能和机械常识的考核。

　　三、精心维护所驾车辆，严格落实车辆《三检》制度，保持车辆技术状况完好，严格按规程操作车辆，杜绝车辆机械事故的发生。

　　四、不酒后驾驶车辆、不疲劳驾驶车辆，不闯禁令标志、不超速行车、不野蛮驾驶。

　　五、行经路口要减速、避让优先放行的机动车、非机动车和行人。

　　六、不持无效《驾驶证》驾车或驾驶与《驾驶证》准驾车型不相符的车辆，《驾驶证》被暂扣期间不驾驶机动车，不驾驶无效《机动车行驶证》的车辆。

　　七、造成交通事故后不擅离事故现场或逃逸；按规定报告给单位领导、安全管理部门和保险公司。

　　八、不出私车、不将车交给没有驾驶资格的人员驾驶或交给未经单位考核批准的其他司机驾驶。

　　承诺人：

　　签定日期：年月日

交通安全承诺书6

　　为了强化交通安全责任意识，明确管理和使用机动车辆的安全责任和义务，维护道路交通秩序，保障自己和他人的人身、财产安全，本人承诺如下：

　　一、认真学习并自觉遵守《中华人民共和国道路交通安全法》及相关《实施细则》，严格执行当地交通安全管理部门和单位的`车辆安全管理规章制度，坚持“安全第一、文明行车”、“宁停三分、不抢一秒”的行为准则。

　　二、积极参加政府组织的交通安全教育学习和培训，接受定期安全知识、驾驶技能和机械常识的考核。

　　三、精心维护所驾车辆，严格落实车辆《三检》制度，保持车辆技术状况完好，严格按规程操作车辆，杜绝车辆机械事故的发生。

　　四、不酒后驾驶车辆、不疲劳驾驶车辆，不闯禁令标志、不超速行车、不野蛮驾驶。

　　五、行经路口要减速、避让优先放行的机动车、非机动车和行人。

　　九、造成交通事故后不擅离事故现场或逃逸；按规定报告给单位领导、安全管理部门和保险公司。

　　十、不出私车、不将车交给没有驾驶资格的人员驾驶或交给未经单位考核批准的其他司机驾驶。

此致

敬礼！

xxx

20xx年xx月xx日

交通安全承诺书7

　　为贯彻落实交通管理部门关于在全场开展交通安全专项整治的工作要求，确保道路交通安全，预防和有效杜绝交通事故，本人自愿承诺：

　　一、严格遵守《道路交通安全法》，不得超员超载，不得酒后驾驶、疲劳驾驶，不得违反规定载货，不得在高速路停车卸客。

　　二、行车前，认真检查车辆技术状况，不开带‘病’车，行驶中，时刻注意车辆技术状况变化，发现问题及时处理，回站后认真保养，确保车辆状况始终处于安全状态。

　　三、驾驶车辆时，集中精力，安全驾驶，文明礼让。

　　四、遇见冰雪雨雾天气，提前做好安全防护，自觉服从交通指挥，确保行车安全。

　　六、文明行车，做到机动车不随意变更车道、占用应急车道，文明正确使用车灯；

　　七、安全驾驶，做到行车时系好安全带，不接听电话，不吸烟，不乱鸣笛，不压双黄实线掉头，不乱停乱放。

　　八、积极参加公安交通部门和运输管理单位组织的交通安全宣传教育活动，自觉提高安全意识，做到警钟长鸣。

　　驾驶员（签字）：

　　年月日

交通安全承诺书8

　　交通安全承诺书

　　“遵章守法，从每一步做起。”为了维护道路交通安全秩序，预防和减少道路交通事故，确保自身、家庭以及社会公众的平安、幸福，作为一名交通参与者，我承诺做到：

　　一、自觉遵守《中华人民共和国道路交通安全法》、《上海市道路交通管理条例》及其相关法律、法规，时刻谨记交通安全。

　　二、驾安全车，切实做到不酒后驾车，不无证驾车，不闯红灯，不超载超速，不开英雄车、斗气车。

　　三、停文明车，切实做到路口不越线停车，不在网格线内停车，不在路口、公交停靠站点停车，不违法占道乱停乱放。

　　四、珍爱生命、遵章守法、文明驾驶、礼让行车、恪守承诺。

　　本人自愿遵守以上守则，对本人行为负责，做文明守法公民。本人愿与全社会一起，共建安全、畅通、文明和谐的交通环境。

　　部门：

　　承诺人签名（工号）：

　　日期：

交通安全承诺书9

　　安全无小事，交通安全从我做起。我承诺自觉做到以下几点：

　　1、认真学习交通安全知识，遵守交通法规，提高自己的安全意识和防护自救能力。

　　2、严格遵守交通法规，坚决不骑车上下学，不攀扶其他车辆或者手中持物;不追逐打闹，不三五并肩行驶;放假不违章骑车。

　　3、在道路上行走做到：走路靠右行，不违章过马路，“一停二看三通过”;“红灯停、绿灯行”等。

　　4、严格遵守“五不”原则：不搭乘证件不全的车辆;不搭乘超载的`车辆;不搭乘非客运车辆;不搭乘司机酒后、疲劳等的车辆;不搭乘危险驾驶的车辆。

　　5、严格执行学校、家长的交通安全教育。

　　承诺人：

　　班级：

　　年月日

交通安全承诺书10

　　为保证职工“快快乐乐上班，平平安安回家”，特制定以下责任书：

　　1、自觉学习和遵守《道路交通安全法》、《道路交通安全法实施条例》等法律、法规，提高交通安全意识和安全技能知识，并有接受单位组织安全培训教育的义务。

　　2、驾驶机动车上下班的，应依法取得机动车驾驶证，严禁无证驾驶。驾驶摩托车、电动车必须正确戴好安全头盔行驶。

　　3、徒步或骑自行车出勤时严禁违反《道路交通安全法》、《道路交通安全法实施条例》。

　　4、驾车人上道路行驶前，应当对汽车、摩托车、电动车的安全技术性能进行认真检查；严禁驾驶未经检验、安全设施不全等不符合国家交通法规定，具有安全隐患的汽车、摩托车、电动车等交通工具代步。

　　5、驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。严禁违规行驶，严禁酒后驾驶，严禁疲劳驾驶。

　　6、进入库区应减速慢行，严禁逆向行驶；按规定停放车辆，驾驶员离开车辆时应对车辆采取制动措施，并确认停车安全，以防发生意外事故。

　　7、员工请休假回家或者临时外出的，也要严格遵守交通安全法规，应选择正规的交通工具，严禁乘坐无营运资格的车辆。身处异地，更要加强自我保护、自我防范意识，避免意外交通事故和人身伤害事故发生。

　　8、上下班途中或外出期间万一发生事故，除了应紧急抢救受伤人员和财产外，要保护好事发现场，并迅速拨打“122”电话报警。报警要讲清事故发生的`时间、地点、主要情况和造成的后果。因事故受伤就医时应向医务人员讲清事故发生的简要经过，并保管好所有的就医证明材料。

　　9、为贯彻国家颁布的港口保安规定和严格大门口车辆进出管理制度。每次出勤进出门岗时请自觉登记和接受安全管理成员必要时的安全检查。

　　10、如因自身问题违反出勤交通安全责任书规定造成自身损伤的，需由安全责任人自负所有后果，签署人对以上所有内容没有异议。

安全责任人签署：20xx年x月x日

交通安全承诺书11

　　为了进一步增强同学们的交通安全意识和遵守交通法规的自觉性，保障每一位同学的生命安全，保障学生上学、放学路上的交通安全，xx学校开展自觉遵守交通规则、文明出行的承诺活动。要求每一位学生及家长自觉做到以下承诺：

　　家长承诺：

　　1、对孩子履行监护人的义务，保障孩子在校外的交通安全。

　　2、配合学校加强对孩子的交通安全教育，提高子女的交通安全意识。

　　3、加强对孩子交通安全管理，发现孩子的不良交通行为及时教育和纠正。

　　4、密切与学校沟通共同教育管理学生。

　　学生承诺：

　　1、认真学习交通安全知识，遵守交通法规，提高自己的`安全意识和防护自救能力。

　　2、在道路上行走做到：走路靠右行，不违章过马路，“一停二看三通过”;“红灯停、绿灯行”等。

　　3、严格遵守“五不”原则：不搭乘证件不全的车辆;不搭乘超载的车辆;不搭乘非客运车辆;不搭乘司机酒后、疲劳等的车辆;不搭乘危险驾驶的车辆。

　　6、严格执行学校、家长的交通安全教育。

　　学生签字：

　　家长签字：

　　xx年xx月xx日

交通安全承诺书12

　　交通安全关系到每一个家庭的幸福，自己孩子健康幸福成长，是我们共同的心愿。我校十分重视学生的安全，并且做了大量的工作，经常利用周一国旗下讲话、主题班会、宣传海报等多种途径，对学生进行交通安全教育。为了进一步教育学生增强安全防范意识，消除隐患，做到交通安全警钟长鸣。学校将开展自觉遵守交通规则、文明出行的承诺活动，希望每一位学生及家长自觉做到以下承诺：

　　1、请您自觉遵守交通法规，积极维护交通秩序，讲究文明，注意安全，做自己孩子的模范。

　　2、家长要督促自己孩子认真学习交通安全知识，按交通规则办事，学生和家长共同做到“四会”，即会安全走路、会安全骑车、会规范停车、会安全乘车。

　　3、要教育自己孩子遵守交通规则。放学、上学路上不闯红灯，徒步上学应遵守交通规则，走路要走人行道，没有人行道的靠路边行走。不要边走路边看书或追逐打闹。横过公路要走人行横道，没有人行横道的需注意来往车辆，不要在车辆临近时突然横穿，做到一停、二看、三前进，避免交通事故的发生。

　　4、教育自己孩子坚决不乘坐超员、超速、酒后驾驶车辆，不乘坐改装车、厢式车、货运车、报废车、三轮车、拖拉机、摩托车等无安全保障的问题车辆。

　　5、不租用不符合安全规定的`车辆接送学生。

　　6、家长积极配合，教育自己孩子乘车时不携带易燃易爆物品，不要将身体探出车外，不要向车外抛掷物品，并一定要从车的右侧车门上下，下车后不要突然横穿公路。

　　尊敬的家长，自己孩子的安全是您和我们最大的牵挂，交通安全关系到自己孩子的一生，也维系着您一家的幸福。让我们积极行动起来，从自己做起，从现在做起，为自己孩子撑起一片平安的蓝天。

　　本人将严格遵守以上规定，履行自己的承诺。

　　承诺人：（）年级（）班学生姓名：__________________

　　学生家长（签名）：_____________

　　尊敬的家长，您对自己孩子在交通安全方面还有什么意见或者建议，请您写在下面，谢谢！

　　合肥师范附小

　　二零XX年十一月十日

交通安全承诺书13

　　家长承诺：

　　1、对孩子履行监护人的义务，保障孩子在校外的交通安全和溺水安全。

　　2、配合学校加强对孩子交通、溺水安全教育，提高子女防交通、防溺水安全意识。

　　3、加强对孩子交通安全管理，发现孩子的不良交通行为及时教育和纠正。

　　4、指导孩子正确骑行自行车，严格禁止孩子骑电动、摩托车等机动车上学、放学。

　　特别是严禁孩子飚车。

　　5、教育自己孩子不私自下水游泳；

　　尽到监护责任，做好孩子上学、放学路途中、双休日、节假日溺水监护工作。

　　6、密切与学校沟通共同教育管理学生。

　　学生承诺：

　　1、认真学习交通安全知识，遵守交通法律法规，提高自己的.安全意识和防护自救能力。

　　严禁骑电动、摩托车或其他机动车辆上学。

　　2、严格遵守交通法规，骑自行车时不要双手离把、攀扶其他车辆或者手中持物；

　　不追逐打闹，不三五并肩行驶；严禁后座带人；严禁在校园内骑车；不违章骑车。

　　3、在道路上行走做到：走路靠右行，不违章过马路，“一停二看三通过”；

　　“红灯停、绿灯行”等。在没有交通信号的交叉路口或横穿公路时要慢行，注意观察、看清来往车辆。

　　4、严格遵守“五不”原则：不搭乘证件不全的车辆；

　　不搭乘超载的车辆；不搭乘非客运车辆；不搭乘司机酒后、疲劳等的车辆；不搭乘危险驾驶车辆。

　　5、严格执行学校、家长的交通安全教育和溺水安全教育。

　　6、未经父母或其他监护人同意不下河游泳；

　　不擅自邀请其他同学下河游泳；不到河边或者建筑取土形成的水坑、水窑、山溏边玩耍、戏水、嬉闹。

　　7、在见到有人落水而自己又无能力救护的情况下，不能避而不见或者冒然下水救人，采取大声呼救或者报警（110）等措施。

承诺人：XX学生（签名）：XX

XX年级XX班

家长（签名）：XX

XX年XX月XX日

交通安全承诺书14

　　交通安全关系每一个学生和家庭，惨痛的事实告诉我们，交通事故往往发生在一念之间、刹那一刻，为了进一步提高学生的交通安全意识和遵守交通规则的自觉性，确保学生的生命健康安全，麻车初中组织了全校学生在交通安全承诺书上签名的活动。

　　交通安全承诺书中学生承诺的内容如下：

　　1、认真学习交通法规和交通安全知识，提高自己的安全意识和防护自救能力，时刻提醒自己注意维护自己和他人的交通安全。

　　2、严格遵守骑自行车时应该遵守的交通法规，不骑“病车”，不违章骑车。

　　3、严格遵守行人应该遵守的交通法规，做到“一停二看三通过”、“红灯停，绿灯行，黄灯闪闪赶快行”，走路靠右行，不违章过马路，不向过往车辆抛掷石块等。

　　4、严格遵守乘车时应该遵守的交通法规，如不将头手伸出窗外，上车时不拥挤、遵守“先下后上”规则，下车时不急于过马路等。

　　并严格遵守“四不”原则，即：不搭乘“三证”不全的车辆。

　　不搭乘超载的车辆。

　　不搭乘车况不好的'“老爷车”。

　　不搭乘驾驶员有问题(洒后、疲劳等)的车辆。

　　5、严格遵守其他应该遵守的交通法规。

　　我们认为：让学生签订交通安全承诺书的行为本身尽管从法律角度来讲不具有“归责”功能，但是我们坚信这一做法必然会对我校学生交通安全工作提供有力的支持。

　　承诺人：xxx

　　20xx年x月xx日

交通安全承诺书15

　　我们生活在一个喧嚣繁华的城镇里，我们每天都要在行人、车辆拥挤的街道上行走，公司门口正在分半扩建维修，拥挤的车辆在我们眼前来来往往。因为上班赶时间不遵守交通法规或存有麻痹和侥幸心理，我们看到了血的'事实，经受了血的教训。多少惨痛的教训和血的代价让我们深深地体悟到维护交通安全的重要性，遵守交通法规是我们应尽的责任和义务，只有遵守交通法规，平安才会伴我们一生，只有文明交通，事故才会与我们无缘。为了珍惜和关爱自己和他人的生命，做一名自觉遵守交通法规的模范，我们承诺如下：

　　一、认真学习交通法规知识，自觉遵守交通法规规定，文明交通，各行其道，养成良好的交通习惯。

　　二、行路走人行道，没有人行道的，须靠右边行走;过马路走斑马线，不准穿越、倚坐人行道、车行道和铁路道口的护栏。

　　三、乘车时不准携带易燃、易爆等危险物品，不准乘坐货车、农用车、无牌无证以及非客运车辆。乘坐公交车时需在站台等候，不得追车或强行拦车。(村主任竞选承诺书)

　　四、骑自行车、电瓶车和摩托车等非机动车时要走非机动车道，骑车时不戴耳塞听歌，不双手离车，不攀扶其他车辆或手中持物行驶;不牵引车辆或被其他车辆牵引，不扶身并行，互相追逐曲折竞驶;进出公司大门时要减速慢行或下车推行，未戴头盔或无驾驶证不驾驶摩托车，不违规带人，不驾驶“三无”车辆。

　　五、驾驶机动车辆时，不酒后或服用药物后驾驶，做到开车不喝酒，酒后不开车;不无证驾车、不闯红灯不飚车，自觉遵守交通规定。

　　生命只有一次，遵守交通法规，就是珍爱生命，我们要从自身做起，增强交通安全意识，积极维护交通秩序，行安全路，做文明人，

　　以上承诺我坚决遵守，若有违反后果自负。

　　承诺人：

　　年月日

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