劳动仲裁申请书

时间:2022-07-24 12:23:49 申请书 我要投稿

劳动仲裁申请书范本

  在法律不断完善的社会中,用到申请书的地方很多,申请书是我们提出请求时使用的一种文书。来参考自己需要的申请书吧!下面是小编整理的劳动仲裁申请书范本,欢迎阅读,希望大家能够喜欢。

劳动仲裁申请书范本

劳动仲裁申请书范本1

  申请人:_______,女,_____年___月___日生,汉族,住________________________,电话:______________。

  被申请人:__________有限公司 住所地:________________________,法定代表人:_______,联系电话________________。

  请求事项:

  1、要求依法解除劳动合同关系并支付经济补偿金(1个月工资)共计人民币________元;

  2、要求被申请人立即支付申请人拖欠工资共计人民币________元,并赔偿25%的`赔偿金即人民币387.5元;

  3、要求被申请人补交_____年___月至劳动合同解除之日止的养老保险、医疗保险、工伤保险等社会保险费用;

  4、要求被申请人支付申请人工作期间的加班工资共计人民币________元。

  事实与理由:

  申请人于_____年___月___日进入被申请人单位从事 保洁 工作,签订劳动合同。申请人月平均工资为________元/月。

  入职以来,被申请人从未缴纳过养老保险、医疗保险、工伤保险等其他社会保险费用。

  自上班之日起,申请人在工作日经常加班,且从未享受过休息日及法定节假日,但是被申请人从未支付过期间的加班工资。

  从_____年___月开始,被申请人从未按时足额给申请人发放工资。至起诉前,扔拖欠_______年___月、___月的工资共________元。

  为维护申请人合法权益,特依法提出上述仲裁请求,请劳动争议仲裁委依法裁决。

  此致

  ________________劳动争议仲裁委员会

  申请人:________

  _____年___月___日

劳动仲裁申请书范本2

  申请人:郝某某。

  被申请人:四川某某制药有限公司。

  地址:四川07国道东侧。

  法定代表人:李某某。

  申请请求:

  一、请求确认被申请人与申请人之间签订的赔偿协议无效。

  二、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金16008元,一次性伤残就业补助金320__元。

  三、请求裁决被申请人为申请人补缴20__年3月至20__年2月期间的社会保险;不能补缴的,赔偿损失。

  四、请求裁决被申请人向申请人支付经济补偿金18585元。

  五、请求裁决被申请人向申请人支付加班费42990元。

  六、请求裁决被申请人向申请人支付带薪年休假工资4500元。

  事实与理由:

  申请人郝某某于20xx年3月入职被申请人四川某某制药有限公司工作。20xx年2月11号凌晨3时许,申请人在工作过程中,开包装机时,不慎被机器夹伤左手无名指,经郑州市劳动能力鉴定委员会评定为玖级伤残。根据《工伤保险条例》及《河南省工伤保险条例》的规定,申请人依法应当享有相关工伤保险待遇。另外,被申请人并未依照《劳动法》等规定,为申请人缴纳或足额缴纳养老、工伤、医疗、生育、失业保险;每天工作12个小时,也从未支付过加班费;每年也没有给予申请人休带薪年休假。被申请人的.上述违法行为严重侵犯了申请人作为一名劳动者的合法权益。申请人已于20xx年2月份与被申请人解除劳动合同。现为维护申请人的合法权益,特提出仲裁申请,望裁如所请!

此致

  四川劳动争议仲裁委员会x

申请人:

  二〇xx年x月x日

劳动仲裁申请书范本3

  申请人:___,男,汉族,电话:___________ 住所:______________________ 邮编:_____

  被申请人:_______________________ 住址:____________________ 邮编:______法定代表:_______ 职务,总经理电话:_______

  申诉请求:

  一、依法裁决被申请人现金支付申请人未与劳动者订立书面劳动合同___1年_月_日到___1年1_月_日双倍工资计____元;

  二、依法裁决被申请人现金支付申请人一个半个月工资的经济补偿金计446_元;

  三、依法裁决被申请人现金支付申请人___1年_月和___3年1月至2月单位应缴纳社会劳动保险费165_元

  四、依法裁决被申请人现金支付申请人___1年_月至___3年3月加班工资256_._4元(112小时×15.2_元/小时×1.5倍=256__4)

  五、依法裁决被申请人现金支付申请人___2年12月1日至___3年3月5日工资__61。11元六、依法裁决被申请人现金支付申请人___3年1月至2月的住房公积金___元(每月1__)

  七、依法裁决被申请人现金支付申请人___3年年终奖2_5_元。合计金额:224__。15元

  事实与理由:

  申请人于___1年__月__日起与被申请人建立劳动关系,当时被申请人口诉试用期为一个月,工资为____元;第二个月转正后每个月工资为25__元。直至1_月_日为止,被申请人都没与申请人签定书面劳动合同,被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险。

  现根据《劳动合同法》第八十二条规定用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的,应当向劳动者每月支付二倍工资。因此被申请人应该支付___1—__—__日到___1—1_—__日工资计____元;

  根据《劳动合同法》第四十七条规定:经济补偿按劳动者在本单位工作的年限,每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的.,按一年计算;不满六个月的,向劳动者支付半个月工资的经济补偿,计446_元(一年半)被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险,单位应缴纳社会劳动保险费为劳动者实收工资的2_%共计165_元。 被申请人未按时支付___2年12月1日至___3年3月5日工资__61。11元和年终奖一个月工资2_5_元。

  被申请人没有为申请人缴纳___3年1月至2月住房公积金___元。

  根据劳动部《关于印发<工资支付暂行规定>的通知》,应按以下标准支付工资:

  (1)用人单位依法安排劳动者在日法定标准工作时间以外延长工作时间的,按照不低于劳动合同规定的劳动者本人小时工资标准的15%支付劳动者工资;因此被申请人现金支付申请人___1年_月至___3年3月加班工资256_._4元(112小时×15.2_元/小时×1.5倍=256_._4)

  此致__县劳动争议促载委员会

  申请人:

  (签名或签章)

  年 月 日

劳动仲裁申请书范本4

xxxxxxxx市/区劳动争议仲裁委员会:

  我与xxxxxxx劳动争议一案,经xxxxx市/区劳动争议调解委员会进行调解,双方就劳动争议已达成调解协议(或已达成和解协议)。现本人向贵委员会提出撤诉申请,请贵委员会依法予以准许。

  申请人:xxxxxxxxxxxx

  xxxxx年xxxxx月xxxxx日

劳动仲裁申请书范本5

  申诉申请人:

  被申诉人:

  申请要求:

  1、裁决被申诉人支付申诉人培训费35万元。

  2、被申诉人承担仲裁费用。

  理由与事实:

  xxx8年10月,申诉人与被申诉人签订一份《员工培训协议书》,合同约定由申诉人联系美国××大学房地产开发学院,选送被申诉人前往进修学习并支付一切费用,学成必须为公司服务8年。xxx0年10月被申诉人学成回国后,未到本公司就业,而是到香港驻内地某公司工作,现根据合同要求被申诉人赔偿35万元的损失。

  此致

敬礼!

  申请人:

  20xx年xx月xx日

劳动仲裁申请书范本6

xxxxxx劳动仲裁委员会:

  申请人于xxx年xxx月份进入xxx公司工作,任xxx一职至xxx年xxx月。在xxx年xxx月的时候接到xxx公司电话通知,在未出具任何书面通知的情况下,只有口头通知将我三人辞退。在xxx年至xxx年的xxx年工作期间,与xxxx签过两次合同每次签定两年共四年,始终没有给我们一份合同也没有让我们看合同内容。但是后三年未与我们签合同,此xxx年工作期间没有给我们三人缴纳社会保险。

  1、依据《中华人民共和国劳动合同法》第四十七条的规定,经济补偿按劳动者在本单位工作的年限,每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的,按一年计算;不满六个月的,向劳动者支付半个月工资的.经济补偿。申诉人应当依法获得xxx元。

  2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定,用人单位不与劳动者签订书面合同,自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的,应当向劳动者每月支付二倍工资。申诉人应当依法获得xxx元。

  3、按照《中华人民共和国劳动合同法》相关要求,用人单位应为职工缴纳社会保险,请xxxx按照相关要求为我们补缴社会保险。

  为了维护法律的尊严,保护劳动者的合法利益,恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

此致

  xxxxx劳动仲裁委员会

  xxx年xxx月xxx日申诉人:xxxx

劳动仲裁申请书范本7

  申请人:曹×,女,1981年10月4日出生,甘肃平凉人,身份证号码:××,住址:甘肃省平凉市某社,电话:×××

  被申请人:×××电子科技(深圳)有限公司,住所:深圳市宝安区观澜街道某路,电话:×××

  法定代表人:欧阳××

  申请事项:

  1、申请人请求与被申请人解除劳动关系;

  2、被申请人支付违法解除劳动合同赔偿金43,032元;

  3、被申请人支付20xx年1月1日至20xx年12月31日未签订书面劳动合同的双倍工资差额21,516元及25%的经济补偿金5,379元,共计:26,895元。

  4、被申请人支付20xx年1月1日至今未签订无固定期限劳动合同的双倍工资差额12,551元及25%的经济补偿金3,138元,共计15,689元;

  5、被申请人支付自1999年8月13日至20xx年6月30日延长工作时间的、双休日及法定节假日的加班工资185,081元及25%的经济补偿金46,270元,共计231,351元;

  第2、3、4、5项合计:316,967元

  6、被申请人为申请人补缴自1999年8月13日至今的社会保险费。

  事实和理由:

  申请人曹×于1999年8月13日入职龙华×××电子厂(现已注销),工作岗位为ERP操作员,。20xx年,原龙华×××电子厂在宝安区工商分局注册成立×××电子科技(深圳)有限公司。申请人曹×仍在新成立的公司即被申请人处工作。入职时,公司并未与申请人订立书面劳动合同,申请人入职10年以后,即20xx年被申请公司才与申请人订立了自20xx年1月1日起至20xx年1月1日止,期限为一年的书面劳动合同。20xx年1月2日起,该份劳动合同履行期已过,申请人因已经在被申请公司连续工作了12年,因此要求与公司订立无固定期限劳动合同。公司却一直以各种理由拖延拒绝。

  依据《劳动法》的规定,被申请公司本应当自入职之日起即与申请人订立书面劳动合同,然而直至20xx年1月1日,被申请公司才与申请人订立了书面劳动合同。20xx年1月2日合同期满后,申请人仍然继续在被申请公司工作,被申请公司本应与申请人续订无固定期限的书面劳动合同,然而直至起诉时止,书面劳动合同仍未订立。

  申请人自入职被申请公司时起,便承担了繁重的.工作负荷,每日工作时间自早8:00——晚上8:00,每天工作时间超过10小时。每个星期只有一天休息日,法定假日只能享受春节的3天假期。申请人在被申请公司工作了11年零10个月,却从未得到过加班费。不但如此,被申请人至今也没有替申请人缴纳社保费。

  申请人认为,被申请公司无视我国劳动法律法规,其行为已经严重侵犯申请人的合法权益,被申请公司理应承担以下法律责任:

  第一,申请人请求与被申请人解除劳动关系;

  第二,根据《劳动合同法》第四十六条、第四十七条、第八十七条的规定,被申请人应当支付违法解除劳动合同赔偿金43,032元【1793×12×2=43032元】

  第三,根据《劳动合同法》第八十二条、《违反《劳动法》有关劳动合同规定的赔偿办法》第三条的规定,被申请单位应当支付20xx年1月1日至20xx年12月31日(12个月)未签订书面劳动合同的双倍工资差额及25%的经济补偿金26,895元【1793×12×(1+25%)=26,895】。

  第四,根据《劳动合同法》第八十二条、《违反《劳动法》有关劳动合同规定的赔偿办法》第三条的规定,被申请单位应当支付20xx年1月2日至今(7个月)未签订无固定期限劳动合同应当支付的双倍工资差额及25%的经济补偿金15,689元【1793×7×(1+25%)=15,689】

  第五,根据《劳动法》第四十四条、《劳动部关于职工工作时间有关问题的复函》第六条、《全国年节及纪念日放假办法》第二条的规定,被申请人支付自1999年8月13日至20xx年6月30日延长工作时间的、双休日及法定节假日的加班工资及25%的经济补偿金231,351元;

  【1999年-20xx年】:

  〔4×(1793÷21.75)×300%+(104÷2)×(1793÷21.75)×200%+254×2×(1793÷21.75÷8)×150%〕×(1+25%)×8=174,148(元)

  【20xx年、20xx年】:

  〔8×(1793÷21.75)×300%+(104÷2)×(1793÷21.75)×200%+254×2×(1793÷21.75÷8)×150%〕×(1+25%)×2=46,010(元)

  【20xx年】

  〔3×(1793÷21.75)×300%+(104÷2÷2)×(1793÷21.75)×200%+(254÷2)×2×(1793÷21.75÷8)×150%〕×(1+25%)=11,193(元)

  第六,被申请人应当为申请人补缴自1999年8月13日至20xx年6月30日的社保费。

  综上所述,申请人为维护自身合法权益,特向贵委提出申请。恳请贵委依法裁决,支持申请人的请求。

  此致

  深圳市宝安区劳动争议仲裁委员会

  申请人:

  二〇XX年七月八日

  附:

  1.本诉状一式二份。

  2.证据清单。

劳动仲裁申请书范本8

  申请人:__x,性别:男/女,出生年月:__年 x月x日,民族:__,身份证号:________,户籍所在地:______,现住址:贵港市__路__号,邮政编码:____,联系电话:__________x(个人有效联系电话)

  被申请人: __X有限责任公司/____局(写明单位全称)

  法定代表人(主要负责人):李四 职务:总经理/局长/__

  住所:贵港市__路__号(写明单位详细地址)

  联系电话:__________(单位电话)

  仲裁请求:

  请求裁决被申请人:

  1.支付__年X月至__年X月(明确年限)的未签订劳动合同的'二倍工资差额__X元(明确数额);

  2.支付解除劳动关系经济补偿金__X元(明确数额);

  3.支付丧葬补助金__X元,供养亲属抚恤金__X元,一次性工亡补助__X元(写明工亡各项待遇名称、数额);

  4. 支付一次性工伤医疗补助金__X元,住院伙食补助__X元,停工留薪期工资__X元(写明工伤各项待遇名称、数额);

  5.支付超时加班费__X元,节假日加班费__X元(写明加班时间);

  6.________X。

  事实和理由:(写明事实经过)如①解除终止劳动关系争议写明入职时间、合同、岗位、工资标准、解除及离职时间、解除终止原因等;②工伤待遇争议写明工伤事故发生时间、工伤的认定时间、劳动能力鉴定时间、伤残等级、医疗期、本人工资、工伤保险缴纳情况、已支付的工伤待遇等;③劳动报酬争议写明工资标准、工资构成、工资支付方式、工作时间等。

  (写明请求的法律依据)申请人认为:因__________X,依据《劳动合同法》、《社会保险法》、《____》等有关规定,______。故被申请人应当__________。因被申请人______,导致申请人______,根据《______》第__条的规定,被申请人应______X。(按照仲裁请求分别写明各项请求的法律依据)

  此致

  贵港市劳动人事争议仲裁委员会

  附件:1.《仲裁申请书》副本一式三份;

  2.证据清单及有关证据材料一式三份。

  申请人:xxx

劳动仲裁申请书范本9

  申请人:

  身份证号:

  住址:

  被申请人:XXX建材有限公司

  地址:

  法定代表人:

  风险提示: 劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁,如果过了劳动争议仲裁时效申请,合法权利就无法得到保障。

  劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。

  仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。

  超过申请时效期间提出仲裁申请的',劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。

  请求事项:

  1、请求被申请人为申请人补办至劳动终止日的社会保险。

  2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计元。

  事实与理由:

  申请人于20xx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作,并于上班当天双方签订了劳动合同,但两份合同都被被申请人拿走,工作至合同解除,被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜,20xx年4月10日中午时分,申请人在驾驶被申请人的苏G825X号货车往开发区中粮直属库送货途中,行至某某大道与某省道路交叉路口处时,被一辆苏G863X号重型自卸货车撞到,并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。

  致申请人受伤,后申请人被送到解放军一四九医院治疗,期间花费医疗费等费用近60000元,被一四九医院诊断为:右股骨干骨折,右胫骨开放性粉碎性骨折。

  导致申请人不能独立正常生活,需要专人照料日常生活,至今腿脚还行动不便,病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定,市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了X人社工认字[20xx]第X号工伤认定决定书,认定申请人受伤部位及伤情为工伤,日连云港市劳动能力鉴定委员会作出某劳鉴通【20xx】XXX号劳动能力鉴定结论通知书,认定申请人为八级伤残。

  由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜,致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇,为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜,可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。

  综上,被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益,为了维护申请人的合法权益,依据我国法律的相关规定,特向贵委提起仲裁申请,请求支持申请人的全部请求。

此致

  X市劳动人事争议仲裁委员会

申请人:X

  XX年 X月 X日

劳动仲裁申请书范本10

  申诉申请人:_____

  住址:__市__路__号

  法定代表人:_____电话:________

  被申诉人:_____

  申请要求:

  1、裁决被申诉人支付申诉人培训费35万元。

  2、被申诉人承担仲裁费用。

  理由与事实:

  __年___月,申诉人与被申诉人签订一份《员工培训协议书》,合同约定由申诉人联系美国__大学房地产开发学院,选送被申诉人前往进修学习并支付一切费用,学成必须为公司服务___年。_____年___月被申诉人学成回国后,未到本公司就业,而是到香港驻内地某公司工作,现根据合同要求被申诉人赔偿35万元的损失。

此致

  __市劳动仲裁委员会

  申请人:_____

  日期:

劳动仲裁申请书范本11

  申请人:_________,

  性别:____,

  出生日期:________年____月____日,

  职业:____________,

  工作单位:_________________公司,

  XX编码:______________,

  家庭地址:__________________________________________,

  身份证号码:____________________________,

  手机号码:______________,

  通讯地址:__________________________________________,

  电话:________________。

  被申请人:________________公司,

  法定代表人:_________,

  注册号:________________________,

  地址:__________________________________________,

  主要负责人:_________,

  职务:_________,

  手机号码:______________,

  邮编:______________,

  办公地址:__________________________________________,

  电话:________________。

  风险提示:

  劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁,如果过了劳动争议仲裁时效申请,合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为________年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的,劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。请求事项:

  1、裁决被诉人继续履行与申诉人之间的劳动合同。

  2、裁决被诉人补发申诉人自其________年____月____日违法单方面解除劳动关系之日起至开始继续履行《劳动合同》的工资。(以每月人民币_________元计),并补缴社保和住房公积金。

  3、裁决被诉人支付申诉人自其________年____月____日单方面解除劳动关系之日起至被诉人开始继续履行《劳动合同》之日期间的工资(以每月人民币_________元计)的____%的补偿金。

  4、裁决被申诉人因未按照法律规定与申诉人签订劳动合同所应该从________年____月____日起至仲裁结束之日向申诉人支付双倍工资。(以每月人民币_________元计)。事实和理由:________年____月____日,申诉人到被申诉人处上班,担任被申诉人________经理职位,根据被申诉人向申诉人所发的电子邮件录用通知中确认:月薪_________万元,另每月报销_________元手机费。________年____月____日,在没有任何法定理由和提前通知的情况下,被申诉人单方面决定与申诉人解除劳动合同关系,实际上,被申诉人也并未按照国家法律的`规定为申诉人签订劳动合同,使申诉人的实际利益受到很大损失。为维护申诉人的合法权益,依据我国《劳动法》、《劳动合同法》等相关法律法规之规定,申请劳动仲裁,希望能够得到贵仲裁委员会的支持。此致___________区劳动争议仲裁委员会申请人:________年____月____日风险提示:

  递交《劳动争议仲裁申请书》的同时,向劳动仲裁委员会递交下列材料:

  1、申请人为劳动者的,应提交身份证复印件;

  2、劳动关系相关证明,其它证明材料。

  3、申请人系用人单位的,交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。

  4、有委托代理人的,提交授权委托书。书证及书证目录书证一:书证名称:被申诉人的录用通知证据来源:申诉人发给被申诉人的电子邮件证明来源:申诉人在被申诉人处的工资待遇。书证一:书证名称:《被申诉人医疗保险手册》证据来源:____市劳动和社会保障局证明内容:申诉人与被诉人存在合法劳动关系

劳动仲裁申请书范本12

  申请人xxxxxx,女,19xxx年xxx月xxx日出生,住xxx省xxx市xxx区,电话:xxxxxx。

  被申诉人:xxxxxx有限公司,地址,xxx市xxxxx路xxx幢xxx室。法定代表人:xxxxxx,电话:xxxxxx。

  就原申请人诉被申请人劳动争议一案,现申请人依法提出如下请求:

  请求事项:

  请求准许申请人撤诉。

  事实和理由:

  申请人与被申请人因劳动争议一案,申请人于二0xxx年xxx月xxx日向贵委申请劳动仲裁并受理后(案号:(20xxx)蜀劳仲案字第236号),被申请人与申请人经过友好协商已自行和解。故申请人依据相关规定,依法申请撤诉,请予准许。

此致

  xxx市xxx区劳动争议仲裁委员会

  申请人:

  二0xxx年xxx月xxx日

劳动仲裁申请书范本13

  如下:

  (此栏)申请人:××,××,××,出生年月日

  被申请人:×××公司

  法定代表人:××,电话:×××

  地址:××,邮编:××××

  仲裁请求:

  1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

  2.请求裁决被申请人向申请人支付×个月经济补偿金×××元;

  3.请求裁决被申请人为申诉人补缴200×年×月至200×年××月社会保险费。

  事实与理由:

  …………………………

  以上请求,请仲裁委支持。

  此致

  ××市劳动仲裁委员会

  申请人:

  年 月 日

劳动仲裁申请书范本14

  申请人xxx,女,19xx年xx月xx日出生,住xx省xx市xx区,电话:xxx。

  被申诉人:xxx有限公司,地址,xx市xx_路xx幢xx室。法定代表人:xxx,电话:xxx。

  就原申请人诉被申请人劳动争议一案,现申请人依法提出如下请求:

  请求事项:

  请求准许申请人撤诉。

  事实和理由:

  申请人与被申请人因劳动争议一案,申请人于二0xx年xx月xx日向贵委申请劳动仲裁并受理后(案号:(20xx)蜀劳仲案字第236号),被申请人与申请人经过友好协商已自行和解。故申请人依据相关规定,依法申请撤诉,请予准许。

此致

敬礼!

  申请人:xxxx

  20xx年xx月xx日

劳动仲裁申请书范本15

  申请人:xx,男,xx年8月12日生,汉族。

  工作单位:省县公司。

  用工性质:聘任制。

  住址:省县大槐树镇李堡村。

  被申请人:省县公司

  地址:省县

  劳动仲裁请求事项:

  1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

  2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用,合计105000元。具体如下:

  1、一次性医疗补助金3000元18月;

  2、一次性就业补助金3000元9月;

  3、一次性伤残补助金3000元8月。

  事实与理由:

  年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理,同时认定为工伤。在被申请人的组织下,申请人于年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

  由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的'工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害。为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

此致

敬礼!

申请人:

  xx年xx月xx日

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