医院委托书

医院委托书

　　只要在委托人的委托书上的合法权益内，被委托人行使的全部职责和责任都将由委托人承担。在现在社会，需要用到委托书的事务越来越多，为了让您在写委托书时更加简单方便，下面是小编为大家收集的医院委托书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

医院委托书1

　　兹患者______因__________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托______代为向贵院申办。

　　此致医院

　　受托人：____________

　　身份证号：______________________

　　电话：___________________________

　　委托人：_________________________

　　身份证号：______________________

　　电话：___________________________

　　______年______月______日

医院委托书2

　　兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托___________代为向贵院申办。

　　此致医院

　　受托人：_____

　　身份证号：_____

　　电话：_____

　　委托人：_____身份证号：_____电话：

　　_____年_____月_____日

医院委托书3

　　兹因患者因______重病路途遥远出国，确实无法亲自____________，特委托：______代为向贵院申办，申办资料项目范围为：__________________，以供__________________之用。

　　此致医院

　　户籍地：__________________

　　代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。

　　受委托人：____________身份证号：__________________

　　户籍地：________________________

　　电话：__________________________

　　______年______月______日

医院委托书4

　　姓名：______性别：______年龄：______住院号：______

　　委托人(患者本人)：______性别：______年龄：________

　　有效证件号码：____________________

　　住址：_____________________________

　　被委托人：______性别：______年龄：_____

　　联系电话：___________________________

　　有效证件号码：______________________

　　住址：_______________________________

　　与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他

　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的`签字。

　　受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：______(或手印)______年______月______日______时______分

　　受托人签名：______(或手印)______年______月______日______时______分

　　医师签名：________

　　谈话地点：______年______月______日______时______分

医院委托书5

　　患者授权委托书

　　委托人(患者本人)：_____性别_____年龄_____

　　有效证件号码：_____住址：_____

　　受托人：_____性别_____年龄_____联系电话：_____

　　有效证件号码：_____住址：_____与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□

　　其他

　　本人于_____年_____月_____日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告

　　知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由_____作为我的`代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，

　　全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：(手印)_____年_____月_____日

　　受托人签名：(手印)_____年_____月_____日

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