医院委托书

医院委托书15篇

　　委托人不得以任何理由反悔被委托人的委托书上的合法权益。在社会发展不断提速的今天，接触并使用委托书的人越来越多，为了让您在写委托书时更加简单方便，下面是小编帮大家整理的医院委托书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

医院委托书1

　　兹因患者因工作关系重病路途遥远出国。

　　确实无法亲自办理病历资料申请，特委托：代为向贵院申办，申办资料项目范围为：

　　以供之用。

　　此致医院

　　委托人：（签章）身份证号：

　　户籍地：

　　受委托人：身份证号：

　　户籍地：

　　电话：

　　年月日

　　委托人证件影印本

　　受托人证件影印本

医院委托书2

　　兹患者XXXXX因XXXXXX确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托XXXXX代为向贵院申办。

　　此致医院

　　受托人：XXXX

　　身份证号：XXXX

　　电话：XXX

　　委托人：XXX

　　身份证号：XXXX

　　电话：XXXXXXX

　　XXXX年X月X日

医院委托书3

　　现委托我院 ，身份证号： ，作为负责我院在贵公司的网上药品采购等相关工作。

　　有效期： 年 月 日起至 年 月 日止。

　　法人身份证复印件 代理人身份证复印件

xxxx医院

　　20xx年xx 月 xx日

医院委托书4

　　患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________ 依据有关法律规定，我委托 作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。

　　委托人（患者本人）： 性别年龄

　　有效证件号码：住址： 受托人：性别年龄 联系电话： 有效证件号码：住址： 与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友

　　受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的'签字手续，其中包括以下情形：

　　□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；

　　□ 病情出现变化需要抢救时；

　　□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；

　　□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；

　　□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；

　　□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；

　　□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；

　　□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。

　　□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：_____________________。

　　患者签字：___________

　　签字时间：年月日____时____分

　　签字地点：

医院委托书5

　　委托人（患者本人）：XXXXX

　　性别：XXXX

　　年龄：XXX

　　有效证件号码：XXXX

　　住址：XXXXX

　　受托人：XXXX

　　性别XXX

　　年龄XXX

　　联系电话：XXXX

　　有效证件号码：XXXX

　　住址：XXX

　　与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

　　本人于XXXX年X月X日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的`一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：XXX（手印）

　　XXXX年X月X日

　　受托人签名：XXXX（手印）

　　XXXX年X月X日

医院委托书6

　　姓名_____________性别______年龄_______科别_______床号____床

　　委托人（患者本人）_____性别年龄

　　有效证件号码住址

　　受托人性别年龄联系电话_

　　有效证件号码住址

　　与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

　　本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由_作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的`签字视同本人的签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名（手印）年月日____时____分

　　受托人签名（手印）年月日____时____分

　　医师签名__________________

　　谈话地点__________________年月日____时____分

医院委托书7

　　现委托为的代理人，在委托人的`授权范围内实现委托人债权，依法向债务人(身份证号码：)催讨其于xxx年xxx月xxx日向委托人所借的借款(包括借款本金及利息合计元)，要求其向债权人履行债务。委托期限为自委托书签订之日至债权索回之日。

　　委托人：xx

　　xxx年xxx月xxx日

医院委托书8

　　_____________(招标方名称)：

　　_____________(投标方全称)法人代表授权__________________________为本公司的合法代理人，参加贵方组织的`项目(招标文件编号：__________________________)的招标活动，全权代表本公司处理招标活动中的一切事宜和签署一切文件。被授权人无转委托权。特此委托。

　　法人代表签字：__________________________(法人公章)

　　投标方名称(公章)：__________________________

　　日期：年月日

　　附：投标方代表姓名：__________________________(印刷体、签字)

　　职务：__________________________

　　身份证号码：__________________________

　　详细通讯地址：__________________________

　　邮政编码：__________________________

　　传真：__________________________

　　电话：__________________________

医院委托书9

　　根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的`情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下：

　　委托人：xxx ;

　　性别：女;

　　民族：汉族

　　职务：医院院长，法定代表人

　　受托人：

　　1、业务副院长、医务科干部

　　2、医院总值班

　　授权事项：

　　在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。

　　授权期限：长期。

　　委托人：

　　____年____月____日

医院委托书10

　　兹委托我院（公司）员工x身份证号码：x为x我院（公司）提货和接货人员，负责接收药品工作。

　　授权期限： 20xx 年xx月xx日至20xx年12月31日。

　　委托单位：

　　法人代表（签字盖章）：

　　委托日期：x年x月x日

　　身份证复印件（正反两面）粘贴处：

医院委托书11

　　根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施“、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的.负责人签字“等法律法规规定，特签订授权委托书如下：

　　委托人：xxx;性别：女;民族：汉族职务：医院院长，法定代表人

　　受托人：1、业务副院长、医务科干部

　　2、医院总值班

　　授权事项：

　　在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。

　　授权期限：长期。

　　委托人：

　　20xx年x月x日

医院委托书12

　　姓名：xxx性别：_____年龄：_____住院号：_____

　　委托人（患者本人）：xxx性别：_____年龄：_____

　　有效证件号码：_______________

　　住址：_______________

　　委托人：xxx性别：_____年龄：_____联系电话：_______________

　　有效证件号码：____________________

　　住址：____________________

　　与患者的关系：□配偶□子女□父母□朋友

　　□其它近亲属□同事□其他

　　本人于xx年x月x日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的'一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

　　受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：_______________（或手印）xx年x月x日x时x分

　　受托人签名：xxx（或手印）xx年x月x日x时x分

　　医师签名：xxx

　　谈话地点：xx年x月x日x时x分

医院委托书13

　　患者姓名：xxx；性别：xxx；年龄：xxx；病历号：xxx

　　委托人（患者本人）：xxxxxx性别：xxx年龄：xxxx

　　有效证件号码：xxxxxxxx住址：xxx

　　受托人：xxxxxxxxxxx性别：xxx年龄：xxxxx

　　联系电话：xxxxxxxxxx

　　有效证件号码：xxxxxxxx住址：xxxxxxxxxxx

　　与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

　　本人于xxx年xxx月xxx日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要xxxxxx，本人郑重委托由xxx作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的`签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：xxxxx（手印）xxx年xxx月xxx日

　　受托人签名：xxxx（手印）xxx年xxx月xxx日

医院委托书14

　　委托书

　　兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托___________代为向贵院申办。

　　此致医院

　　受托人：身份证号：电话：

　　委托人：身份证号：电话：

　　年 月 日

医院委托书15

　　委托人(患者本人)：_________________ 性别 _________________年龄_________________

　　有效证件号码： _________________住址：_________________

　　受托人：_________________ 性别_________________ 年龄 _________________联系电话：_________________

　　有效证件号码：_________________ 住址： _________________与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □

　　其他_________________

　　本人于_________________ 年 _________________月 日_________________因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的.一切知情同意书，本人郑重委托由 _________________作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：_________________ (手印)

　　_________________ 年 _________________月_________________ 日

　　受托人签名：_________________ (手印)

　　_________________年_________________ 月 _________________日

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