索赔申请书

时间：2022-02-12 19:55:03 申请书我要投稿

索赔申请书集合七篇

　　在眼下市场经济活跃的社会，申请书使用的情况越来越多，正确运用申请书可以达到事半功倍的效果。我们该怎么写申请书呢？下面是小编整理的索赔申请书7篇，仅供参考，希望能够帮助到大家。

索赔申请书集合七篇

索赔申请书篇1

________________：

　　本人就职于________________________，于××××年××月××日购买了重大疾病、女工安康互助保障。投保重大疾病________ 份，女职工安康 ________份，保障书号码为________________________________ 。 ××××年×× 月××日经________________________ 医院确诊初次患，现特提交有关证明资料，申请领取保障金。

　　申请人：________________________

　　身份证号：________________________

　　××××年××月××日

　　注意：本申请书需一式叁份

索赔申请书篇2

　　索赔申请方信息

　　收货方托运单号:40641902

　　索赔人姓名郭洪娜联系号码:13791051621 起运城市四川乐山目的城市山东济南公司名称

　　传真

　　发货日期:20xx年9

　　月15日电子邮件保价声明价值

　　人民币 5000 元

　　托运货物清单请列明本次发货人委托我司托运的`全部货物信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)

　　损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)

　　丢失全部部分

　　√破损

　　潮湿污染

　　在您的索赔得到解决前请保留所有包装及货物

　　索赔所需文件索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表即可。

　　下列为索赔3000元以上所需提交的理赔证明文件，请尽快提交对应的文件。

　　1.托运书

　　2.运单

　　3.货物价值证明文件（商业发票/销售合同/订购单等）

　　4.货损照片

　　5.索赔人身份证复印件

　　6.索赔权转让书(收货人索赔时)

　　视案件具体情况，我司有权要求进一步资料。

　　本人兹声明，上述事实的陈述完全属实。

　　签名盖章郭洪娜

　　索赔日期20xx年9月25日

索赔申请书篇3

XX保险公司：

　　我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX .20xx年X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，（保险单号XXXX，保险名XXXX ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理 .

　　此致

敬礼

　　申请人 XXX

　　XX年XX月XX日

索赔申请书篇4

　　申请人：X，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住电址：宣威市格宜镇龙泉村委会话：

　　被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤

　　地址：宣威市格宜镇龙泉村委会

　　法定代表人：

　　电话：业务人员：

　　仲裁请求：

　　一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；

　　二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）

　　具体如下：

　　1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*80天）；

　　2、住院期间工资：57810元（2710/30*80）；

　　3、住院期间家人的护理费：3840元（45*80天）；

　　4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；

　　5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；

　　6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；

　　7、鉴定费：300元；

　　8、第二次手续费4800元。

　　9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；

　　事实及理由：20xx年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：右足背挫裂伤；

　　1、

　　2、左第五指骨开放性骨折；

　　3、左足背异物残留；

　　4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于20xx年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤（曲人工认字30440号）20xx年月第。日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔20xx〕第号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的'请求为谢。

　　此致宣威市劳动仲裁委员会

　　申诉人：X

　　二0一x年月

索赔申请书篇5

中国人寿保险公司：

　　我叫xxx，男，身份证号码是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx系xx县xx镇xx村五组村民，是xx中学九年级学生xxx（男，身份证号码是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，xxxx年xx月参加贵公司学生团体平安保险）的父亲，被保险人xxx在xxx医院被确诊患xxxxxx病，经多方医治无效，于xxxx年x月xx日死亡。

　　今委托被保险人xxx的母亲xxx，女，系xx县xxx镇xxx村五组村民，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，办理被保险人xxx的'保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理

　　此致

敬礼！

　　申请人：

　　日期：20xx年XX月XX日

索赔申请书篇6

　　申请赔偿人：吴清岛，男，1970年2月24日出生，汉族。住福建省南安市美林街道办事处福溪村中甲127号。身份证号：xxxxxxxx，电话：xxxxx。

　　被申请赔偿义务机关：南安市公安局，法定代表人：庄文斌。

　　事实和理由：

　　20xx年，南安市福溪村被南安市列入拟建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同时，对福溪村中甲、新山村民集体土地进行征用，村民吴清岛拥有的一口日常生活饮用水机井也在征用范围内。（该机井是村民吴清岛自费雇佣地质勘测队工人对水源处进行挖钻形成机井，并购买电机等饮水设施将该水源引为日常生活饮用水。）20xx年6月间，由于征地需要，该机井被征用，福溪村村委会委派村干部陈文殿及村民吴家财到吴清岛家中与吴清岛协商机井补偿事宜。经协商，双方同意村委会对吴清岛被征用的机井补偿人民币9000元，并当场拟立补偿协议书一份，吴清岛签名后协议书被陈文殿以村委会存档为由带走。

　　20xx年8月间至20xx年1月间，福溪村村委会要征用吴清岛的房屋，遭到吴清岛的拒绝。福溪村村委会为了教训吴清岛，伪造材料向南安市公安机关报案，举报吴清岛诈骗福溪村村委会9000元。20xx年7月28日，吴清岛被公安机关强行带走并进行刑事拘留，理由是吴清岛于20xx年向福溪村村委会敲诈勒索了机井补偿款9000元。事实上20xx年吴清岛领取的9000元是村委会与吴清岛协商后自愿做出的机井征用补偿款，协商当日，吴家财受村委会委派与村干部陈文殿一同在场，并不存在吴清岛敲诈勒索、诈骗村委会一事。

　　申请事项：

　　南安市公安局于20xx年7月28日对美林街道办事处福溪村村民吴清岛以诈骗罪为由进行错误刑事拘留于南安市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日办理取保候审监居。致吴清岛失去人身自由的权利，无法参与社会日常事务工作，让吴清岛一家失去主要的经济来源。南安市公安局8日的错误刑事拘留及361日取保候审监居给吴清岛带来了巨大的经济损失及精神伤害！根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二章第二节赔偿请求人及赔偿义务机关第六条，受害的'公民、法人和其他组织有权要求赔偿。针对本案赔偿事实，吴清岛为本案受害公民，有权向南安市公安局申请赔偿。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三章第一节第十五条第一款，对没有犯罪事实或者没有事实证明有犯罪重大嫌疑人的错误拘留的，受害人有取得赔偿的权利。

　　吴清岛被南安市公安局错误拘留8日（每日拘留24小时），因国家法定工作时间为每日8小时，故每拘留一日应按三日计算共24日，以及取保候审监居361日，两者共计385日。根据《国家赔偿法》，南安市公安局（赔偿义务机关）应予正视事实，赔偿吴清岛误工损失费每天162。25元/日×385日（共62466元），赔偿吴清岛精神损失抚慰金10万元，名誉损失费5万元，南安市公安局应予赔偿吴清岛总计212466元。

　　此致

　　南安市公安局

　　申请人：xxx

　　xx年xx月xx日

索赔申请书篇7

中国人寿保险公司：

　　我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）()的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。

　　今委托被保险人×××的母亲×××，女，系××县×××镇×××村五组村民，身份证号码：××××××××××××××××××，办理被保险人×××的.保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理

　　此致

敬礼

　　申请人：×××

　　**年**月**日困难职工申请书贫困户申请书

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